Ingvard Wilhelmsen: "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi"

Innføring i kognitiv terapi

Ingvard Wilhelmsen (f. 1949) er lege og professor med hypokondri som spesialfelt. Dessuten er han spesialist i indremedisin, fordøyelsessykdommer og psykiatri. Han driver Norges eneste klinikk for hykondere, har i flere perioder sittet i styret for Norsk Forening for Kognitiv Terapi og er medlem av Academy of Cognitive Therapy. (Kilde: Wikipedia)

Wilhelmsen har utgitt en rekke bøker som omhandler kognitiv terapi; "Det er ikke mer synd på deg enn andre" (2011), "Kongen anbefaler - holdninger for folket" (2006), "Livet er et usikkert prosjekt" (2000) og "Hypokondri og kognitiv terapi" (1997" - i tillegg til herværende bok "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi" (2004).

"Sjef i eget liv" består av tre deler; en om pasienthistorier, en om diagnoser og en om ulike terapeutiske teknikker. 

I den første delen møter vi Inge som nesten har ødelagt sitt ekteskap med sinsykelige sjalusi, Siri som føler at livet hennes er ødelagt etter seksuelle overgrep i oppveksten, Håkon som tidligere var en vellykket forretningsmann og som etter amputasjon av det ene beinet og sterke smerter føler at han er verdiløs som menneske, Kari som har helseangst og tror hun kan dø når som helst og flinke Turid som bare synes det perfekte er godt nok og som synes alt annet er og blir mislykket. Felles for alle er at de kan oppnå bedring ved hjelp av kognitiv terapi.

"For å kunne være sjef i eget liv, er det nødvendig å kjenne seg selv relativt godt og vite hva man vil. Hvorfor er jeg her på jorden, og hva ønsker jeg å oppnå her i livet? Hvilke metoder bruker jeg for å nå mine mål? Bruker jeg mine evner og energi på ting som faktisk hjelper meg, eller sløser jeg med kreftene? Hva er mine styrker og svakheter? Kognitiv terapi er en blant flere psykologiske terapiformer. Den har i løpet av de siste 30 årene utviklet seg til en veldokumentert og effektiv behandling av en rekke psykiske lidelser. Prinsippene er enkle å forstå, og brukes ikke bare i terapeutisk sammenheng. Folk flest kan ha nytte av dem, både privat og i arbeidssammenheng. Kognitiv terapi har vært grunnlaget for samlivs- og kommunikasjonskurs, men også innen en rekke prestasjonsorienterte sammenhenger, for eksempel lederkurs, blant idrettsutøvere og kunstnere. Selv om mange av eksemplene i denne boken er hentet fra terapirommet, er overføringsverdien stor til andre mellommenneskelige sammenhenger. De spørsmålene pasientene sliter med, er de samme som vi alle på en eller annen måte er opptatt av og kan ha nytte av å tenke gjennom fra tid til annen." (side 11)

Kjennetegnet ved all kognitiv terapi er at det er pasientens tanker (kognisjoner), holdninger og leveregler som hele tiden er i fokus. "Man er mer opptatt av hvilke grunnholdninger pasienten har enn hvorfor han har akkurat disse holdningene." (side 14)
"Forholdet mellom tanker, følelser og atferd er svært sentral i kognitiv teori, og det er viktig at pasienten tidlig i terapien tenker gjennom hvordan dette henger sammen." (side 17). Det er nemlig ikke alltid hvordan man har det, men heller hvordan man tar det, som det er interessant å se nærmere på. Vi kan bare endre oss selv, og vi må tåle å leve i den verden vi befinner oss i, selv om vi ikke kan kontrollere alt. 

"De holdningene jeg har i dag, hjelper de meg til å nå målene mine? Gjør de meg levedyktig og smidig i sosiale relasjoner? Hvis ikke, hva er alternativene? Og hvordan kan jeg endre meg? Det er vanskelig å endre personlighet, og det er vanligvis heller ikke nødvendig. Poenget er å være seg selv på en lur måte. ... Det er ... mange måter å være seg selv på. ... Kunsten er å se forskjellen på det som kan endres og det som ikke kan det." (side 18)

Noe av det første forfatteren gjør når han befinner seg i terapirommet med en pasient, er å finne ut av hvilket "prosjekt" pasienten har. I Inges tilfelle dreide det seg om sykelig sjalusi. Hver gang kona forsvant ut av hans synsvidde, var han overbevist om at hun var utro. I begynnelsen utfordrer Wilhelmsen holdningene til pasienten ved å stille konfronterende spørsmål - helt til pasienten skjønner at han ikke under noen omstendighet kan oppnå å få 100 % kontroll på sin kone. Han må derimot velge å stole på henne, og inntil han faktisk klarer å tro på dette må han begynne å oppføre seg som om han gjør det. Dvs. "Fake it until you make it", for å si det litt enkelt. På denne måten kan man øve inn nye holdninger og atferd, og det er dette som er utfordringen. 

Wilhelmsen skiller mellom det han har kalt ekte og tenkte problemer. Det er ikke måte på hva folk kan utholde og takle når det gjelder reelle og ekte problemer som sykdom, skilsmisse, faktisk utroskap etc. De tenkte problemene er det derimot ikke mulig å kontrollere - rett og slett fordi de utelukkende oppstår i vårt sinn og enda ikke har materialisert seg på annen måte enn i våre tanker. Wilhelmsen påpeker at det er en interessant erfaring at folk oftere søker psykoterapi pga. tenkte problemer enn ekte. "I kognitiv terapi holdes fokus på å styrke holdninger som gjør oss i stand til å tåle verden med all dens usikkerhet, urettferdighet og ensomhet." (side 40) Jo mer fantasifull og kreativ man er, jo større og verre enn de ekte problemene blir de tenkte problemene. 

"Man behøver ikke å glemme den skremmende katastrofetanken for å få mindre angst, man skal bare minne seg selv om at det fortsatt bare er en tanke. Tanker er tanker. De er ikke farlige, og de er heller ikke alltid sanne. En av de sentrale, enkle læresetningene i kognitiv terapi er "En tanke er ikke en sannhet." " (side 40)

Kognitiv terapi handler altså ikke om å fjerne ubehagelige tanker, men å utfordre dem - disputere tankene sine. 

Tradisjonell psykologi har alltid hatt et sterkt fokus på fortiden, mens kognitiv terapi i større grad handler om vår holdning til fortiden mer enn hva som faktisk hendte den gangen. Det er ikke sikkert at det kommer noe godt ut av å grave seg ned i traumatiske hendelser fra fortiden - med mindre man altså ikke har bearbeidet dem. En nokså sikker indikasjon på om man har bearbeidet noe fra fortiden er om man vet hva som faktisk skjedde, skjønner hvem som hadde ansvaret og har reagert følelsesmessig på det hele. Smerten ved å ta traumene opp igjen etter en slik bearbeidelse kan på uheldigvis forrykke balansen i livet så mye at det ikke kommer noe godt ut av det. Da gjør man faktisk best i å legge det bak seg og gå videre. Wilhelmsen snakker om "å sette en parentes rundt" det hele og "plassere det på hyllen", som en metafor eller et bilde. 

Når Wilhelmsen f.eks. står overfor personer som Håkon som følte seg verdiløs etter at han ble ufør, utfordrer han ham på sitt menneskesyn. Dette viser seg å være særdeles effektivt for å få pasienten ut av sin opplevde offerrrolle, og til å stake ut en ny kurs i livet sitt. 

"Jo større ekte problemer vi har, jo viktigere er det at vi ikke bruker unødig energi og uløselige eller helt urealistiske krav eller problemstillinger, ikke forsøker å endre faktorer som ikke lar seg endre, men konsentrerer oss best mulig om det vi faktisk kan gjøre noe med. For eksempel våre egne holdninger til verden og andre mennesker." (side 62)

"Det er ingen konkurranse mellom pasient og terapeut, verken i å ha rett eller vinne en diskusjon. Kognitiv terapi er et samarbeidsprosjekt mellom to likeverdige parter som begge har pasientens ve og vel for øye. Pasienten kjenner seg selv best og har full råderett over egne holdninger; tanker, følelser og liv, mens terapeuten er ekspert på kognitiv terapi og stiller sin kompetanse til rådighet. Likeverd og samarbeid er nøkkelord. Min erafring er at de fleste setter pris på å bli konfrontert. Jeg sier ikke at de liker det, men de er glade for det og opplever det som nyttig. Det at man må begrunne et standpunkt, er uvant. De fleste tar sine grunnholdninger for gitt, "jeg er nå engang slik." De tar ikke inn over seg at holdninger, følelser og atferd kan endres." (side 63)

Når vi blir utfordret til å artikulere våre holdninger høyt for et annet menneske, kan de fleste av oss bli overrasket over hva vi faktisk holder på med. Hvorfor krever vi f.eks. at vi skal gjøre en avansert karriere, være den perfekte ektefelle og forelder, dyrke fritidsinteresser, være sunn og veltrent - og samtidig ha et perfekt hus? Når vi ikke har flere timer til rådighet pr. døgn enn alle andre ... Poenget med kognitiv terapi er å bli klar over f.eks. hvor urimelige krav vi stiller til oss selv, utfordre dem og stille spørsmål ved dem. Vi kan dessuten ikke ha kontroll på prinsipielt ukontrollerbare ting, hva enten det dreier seg om døden, hva andre mennesker tenker om oss eller for den saks skyld aksjemarkedet. (side 68) Det dreier seg dessuten om å se at det foreligger flere handlingsalternativer, og at vi ikke er dømt til å forholde oss kun til ett alternativ. 

I en kognitiv terapi-situasjon kan det være effektfullt å stille spørsmål ved hva som er det verst tenkelige scenarioet dersom de tenkte problemene skulle inntreffe, og deretter skalere dem etter hvor sannsynlig det er at de faktisk kan komme til å skje. 

I del to av boka tar Wilhelmsen for seg ulike diagnoser som sosiale fobier, panikklidelser, hypokondrisk lidelse, generalisert angstlidelse, tvangstanker og tvangshandlinger, spesifikke fobier, ulike former for spiseforstyrrelser og depresjoner. Med unntak av anoreksi og dyp klinisk depresjon har man belegg for å hevde at kogtitiv terapi har gunstig effekt i de aller fleste tilfellene. Mange av diagnosene har ulike grader av alvorlighet, og i grenseland mot det vi oppfatter som normalitet, kan de fleste av oss til en viss grad kjenne oss igjen. Som at vi er opptatt av hva andre mener om oss, som at de aller fleste av oss har en eller annen form for angst i gitte situasjoner (typisk det å stå foran store forsamlinger, mareritt om ikke å rekke flyet o.l.). Problemene oppstår imidlertid når holdningene blir så altomfattende at de hemmer ens egen livsutfoldelse. Når angsten for angsten kommer i veien for vår egen livskvalitet, er det på tide å stoppe opp og vurdere andre og mer hensiktsmessige mestringsstrategier. 

De fleste av oss kan finne på å gruble over hva som egentlig skjedde i en gitt situasjon. Spørsmålet man imidlertid må stille er om man får noe særlig god informasjon ut av å gruble i ettertid. I terapien er ikke målet å kvitte seg med tankene, men å tåle dem uten å tillegge dem troverdighet. (side 99)

Hovedpoenget i kognitiv terapi er at tanker ikke er farlige. Det er så stor forskjell på tanker og handlinger at de faktisk ikke har noe med hverandre å gjøre. 

"Den kognitive modell for depresjon, først utarbeidet av Aaron Beck (Beck 1979), kan kort beskrives slik: Tidlige livshendelser kan gi grobunn for holdninger som kan disponere for depresjon. Det kan for eksempel være perfeksjonistiske, kritiske foreldre eller eldre søsken som er usedvanlig begavede. I pasienten fører dette til grunnleggende holdninger og leveregler om å være inkomptent; "Hvis jeg gjør en feil, vil forferdelige ting skje," eller motsatsen; "hvis jeg gjør alt perfekt, vil jeg være OK". Senere i livet kan en kritisk hendelse, som for eksempel å få kritikk fra en lærer eller overordnet, kronisk sykdom eller lignendem føre til en strøm av negative automatiske tanker av typen: "Ingen forstår meg. Jeg gjør ingenting rett. Jeg blir aldri bedre. Ingen kan hjelpe meg." Man utvikler symptomer på depresjon:
Atferdsmessig i form av lavere aktivitetsnivå; man trekker seg tilbake fra sosial kontakt.
Kognitivt i form av ambivalens; det er vanskelig å ta avgjørelser, man har konsentrasjonsvansker og grubletendens. 
Affektivt i form av tristhet, nedstemthet, skamfølelse, angst og sinne
Fysisk i form av søvnforstyrrelse, appetittløshet og manglende seksuell lystfølelse
Motiveringen faller og fører til apati, unngåelser, man mister selvtillit, og hverdagslige utfordringer synes uoverstigelige." (side 114)

"Man kan også drøfte vanlige tankefeil med pasienten. Tankefeil er en betegnelse for forskjellige uhensiktsmessige måter å tolke verden på: Man trekker konklusjoner på sviktende grunnlag, fokuserer på negative ting, overgeneraliserer, forstørrer, forminsker, ser bort fra alt positivt, eller man driver mye med alt og intet-tenkning." (side 115)

I del tre i boka presenterer Wilhelmsen en rekke terapeutiske teknikker. 

Innledningsvis presiserer Wilhemsen at det er viktig med struktur og fokus i den kognitive terapien. En konsultasjon kan se slik ut:

1. Reaksjoner på forrige time
2. Gjennomgang av hjemmeoppgave
3. Drøfting av et spesifikt tema eller situasjon
4. Planlegging av ny hjemmeoppgave
5. Oppsummering av timen (gjøres helst av pasienten)
6. Reaksjoner på timen, både positive og negative

Spørsmål som "Hva satt igjen?", "Hva tar du med deg videre?", "Hva var viktig for deg akkurat nå?" er sentrale i den dialogen som finner sted mellom pasient og terapeut. Wilhelmsen snakker dessuten om motoverføring og overføring. 

"Bærebjelken i kognitiv terapi er samarbeidet mellom pasient og terapeut med tanke på at pasienten skal nå frem til veiledet selvinnsikt, et nøkkelbegrep i kognitiv terapi. Både pasient og terapeut er aktivt på søken etter forståelse. For at pasienten skal få tak i sine tanker og følelser, er det viktig at han stimuleres til å observere seg selv, og mange av teknikkene er en hjelp til nettopp dette." (side 123)

Underveis gjør man lurt i skrive notater - særlig når man skal bli enige om hva som er problemet (konseptualisering), noe som kan inneholde hvilke følelser eller atferd som er problematisk, hvilke automatiske tanker som er typiske og hvilke underliggende holdninger som er virksomme. (side 124) Og det er helt vanlig at pasienten får hjemmeoppgaver mellom timene. Sammen skal terapeut og pasient lete etter disponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer for dagens vanskeligheter. Og det er ingen automatikk i at problemene løses med en gang man vet hvordan og hvorfor det oppsto. (side 125)

"Idealet i kognitiv terapi er den sokratiske samtalen, som består av spørsmål og korte, oppsummerende utsagn av terapeuten, som unngår å forhøre eller angripe pasienten.  ... Den mest effektive teknikken for å finne disse (dvs. de virksomme tankene og holdningene) , er å spørre: "hva er det verste som kunne skje hvis ... du fikk et nytt panikkanfall, ble kritisert, fikk en alvorlig sykdom, dummet deg ut, osv." På denne måten kan man effektivt røyke ut negative automatiske tanker." (side 126)

Andre effektive spørsmål er "Hva bygger du dette på?", "Hvordan vet du det?", "Hvorfor tenker du akkurat dette?", "Er det sant?", "Vet du dette, eller bare tror du det?", "Finnes det andre måter å se dette på?", "Hvor ofte har du egentlig rett i katastrofetankene dine?" osv. Etter hvert som pasienten blir utfordret på sine tanker og holdninger, vil han innse at det faktisk finnes mange alternativer og dette kan gjøre det lettere å endre gamle, uhensiktsmessige holdninger. (side 137)

For øvrig presenterer Wilhelmsen en rekke modeller som situasjonsanalyser, rollespill ("Hva ville du ha sagt til en god venn som sa noe slikt?"), kakediagram (for å verifisere sannhetsgehalten i egne holdninger), motangrep (som må benyttes med varsomhet), eksponering, terapeuten i rollen som dommedagsprofet osv. 

Avslutningsvis understreker Wilhelmsen at ingen teknikker har noen egenverdi, men kun er hjelpemidler og derfor må anvendes med all mulig respekt og varme fra terapeutens side.

"Selv om mange veier fører til Roma, finnes det også veier som ikke fører frem, og det finnes både blindgater og lange omveier. Kognitiv terapi kan kalles motorveien til Roma. Ikke alle mennesker liker motorveier. De vil heller bevege seg langsomt og ettertenksomt, og reisen i seg selv er viktigere enn målet. Da er nok ikke fokusert korttidsterapi tingen. Det er vanlig at kognitiv terapi har en ramme på 12-20 timer, men enkelte ganger er langvarig terapi nødvendig, og da kan også en kognitiv terapeut inngå kontrakter om terapi i ett til to år." (side 146)

Wilhelmsen oppfordrer alle til å være sjef i eget liv. For å være det, må vi ha hensiktsmessige holdninger til oss selv og andre, som virkelig hjelper oss til å utøve denne sjefsrollen. Men for å være med på oppturene, må man også tåle nedturene!

Og med dette har jeg fullført enda en spennende bok som er ført i pennen av Ingvard Wilhelmsen (den første var "Kongen anbefaler holdninger til folket") - og det blir garantert ikke den siste. Wilhelmsen skriver lett og levende med eksempler fra det virkelige liv, og introduserer utover i boka de ulike fasene i kognitiv terapi. Og for meg som først og fremst er interessert i å lære mer om de kognitive teknikkene, synes jeg det meste av det han skriver om har overføringsverdi til kognitiv coaching. Dette er et felt han åpenbart kan og har bred kunnskap om, og som han brenner veldig for. Jeg savnet kanskje noe mer av den strukturen jeg opplever fra lærebøker, men innser samtidig at det er litt urettferdig overfor forfatteren å la dette trekke ned mitt helhetsinntrykk av boka. Dersom man bare har tenkt å lese én bok om kognitiv terapi (for å få en viss forståelse av hva det dreier seg om), så kan jeg meget vel anbefale nettopp denne boka. Jeg gir terningkast fem!

Utgitt: 2004
Forlag: Hertevig Forlag
Antall sider: 152

Ingvard Wilhelmsen