Ingvard Wilhelmsen: "Hypokondri og kognitiv terapi"

Hvordan behandle helseangst?

Ingvard Wilhelmsen (f. 1949) er lege med spesialistutdannelse innenfor indremedisin og fordøyelsessykdommer, i tillegg til at han er psykiater. I 1997 åpnet han en liten Hypokonderklinikk på Haukeland sykehus, og siden har han behandlet svært mange pasienter og skrevet i alt fem bøker om kognitiv terapi. Med denne siste boka "Hypokondri og kognitiv terapi" (utkom første gang i 1997), som egentlig er den første han skrev, har jeg nå lest samtlige av hans bøker. Tidligere har jeg omtalt bøkene "Livet er et usikkert prosjekt" (2000), "Det er ikke mer synd på deg enn andre" (2011), "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi" (2004) og "Kongen anbefaler - holdninger til folket" (2006) her på bloggen. Linkene peker til mine innlegg. 

Noe av formålet med boka er å gi en innføring i hva kognitiv terapi er, og i den forbindelse har Wilhelmsen brukt hypokondri som eksempelfortelling. Når man innser at man takler de ekte problemene mye bedre enn de tenkte og fryktede, og at tanker bare er tanker, har man kommet langt i å løsrive seg fra sin angst. Fokuset hans er på folks tanker og holdninger, og fortiden er ikke så interessant som i andre terapiformer. Det er også slik at denne terapiformen ikke fungerer på alle. 

Dagbladet sist lørdag
(Foto: Rose-Marie Christiansen)

Vi kommer ikke unna at mediene skriver om alt som kan gå galt i helsevesenet. Det er uvisst om oppslag i mediene skaper flere hypokondere, eller om det er slik at hypokonderne får det verre hver gang det dukker opp skremmende avisforsider. For avisene handler det om oppslagstall. Wilhelmsen mener at vi må oppdra oss selv til å tåle alle slags oppslag. Vår egen risiko for kreft eller hjertesykdom øker uansett ikke bare fordi det står noe skremmende om dette i avisen. "Det som øker er tanken på kreft eller død, men det er jo bare en tanke. ... Vi blir ikke mer utsatt om vi leser, og vi er heller ikke beskyttet om vi unngår å lese. Vi lever tross alt i et informasjonssamfunn, og må øve på å tolke og forholde oss så nøkternt som mulig til det som skjer eller det vi leser." (side 8)

"Hypokondri og kognitiv terapi" er som den første av Wilhelmsens bøker mer pedagogisk bygget opp for å forklare hva helseangst er, hva kognitiv terapi går ut på og hvordan tidene har skiftet i forhold til diagnostisering av angstlidelser. Han forklarer hva psykosomatikk er, forskjellen på hypokondri og somatiseringslidelse, er innom Munchhausen-syndromet, hysteri, grensen mellom det psykiske og det somatiske, herunder historien om magesåret, om såkalte "motesykdommer" m.m. Blant annet er diagnosen fibromyalgi svært omdiskutert, fordi man ikke har funnet noen sikker årsak eller effektiv behandling. Wilhelmsen opplyser at de samme symptomene i Sverige har en tendens til å bli satt i sammenheng med amalgamforgiftning. I England bruker man diagnosen ME (også kalt "jappesyken"), mens man i USA bruker diagnosen kronisk tretthetssyndrom. 

"Vi står alltid overfor det dilemma at vi må forholde oss til en begrenset viten, og forskning og nye oppdagelser vil også i fremtiden snu opp-ned på etablerte sannheter. Vi gjør likevel klokt i å være nøkterne og tilbakeholdne inntil vi har konkret kunnskap om en sak. Det hviler et stort ansvar på dem som går rundt med forklaringer og løsninger som ikke lar seg etterprøve , og spesielt vanskelig blir det hvis det i tillegg kommer økonomiske interesser og profittmotiv inn i bildet. Samtidig må vi holde det klart for oss at når det er påvist at kognitiv terapi har god effekt ved kronisk tretthetssyndom, så betyr ikke det at det dreier seg om en psykisk lidelse, at "alt sitter i hodet". Vi blir imidlertid nødt til å angripe "den onde sirkel" der vi kan komme til, uansett årsak - virkning - sammenhenger. Det er jo umulig å si hvor en sirkel begynner." (side 44-45) 

Noe av det aller viktigste i forbindelse med samtaleterapi er varme, respekt og empati - oftest betegnet som evnen til innlevelse. Det er viktig at det er tillit mellom behandler og pasient. 

Fra side 100-102 tar forfatteren for seg de vanligste formene for tankefeil, med referanse til Aaron Beck, den kognitive terapiens far. Det kan handle om alt-eller-intet-tekning, katastrofetenkning, generalisering, kikkertsyn, personalisering, emosjonell tenkning og magisk tenkning - bare for å nevne noen. 

"En tankefeil betyr at tanken er irrasjonell eller uhensiktsmessig i forhold til det som vanligvis regnes som sunt og ønskverdig (f.eks. å ikke ha mer angst enn den ytre fare tilsier), eller i forhold til en målsetning. Det ligger ikke noen bestemt moralsk eller verdimessig vurdering i begrepet." (side 102)

Personer med tendens til katastrofetenkning er mer disponert for angst enn andre. Andre kan være svært opptatt av at alle skal like en. Det er imidlertid helt umulig å få alle til å like en. Faktisk er det ganske unormalt. Som en tommelfingerregel kan man gå ut fra at rundt 80 % av dem man treffer liker en, forutsatt at man er noenlunde normal. Man kan f.eks. være så uheldig å ligne på en som den andre ikke liker. Mer skal det ikke til, og dette får man ikke gjort noe som helst med.  

Forfatteren drar frem mange eksempler fra virkeligheten, og dette gjør stoffet mer levende. Som Odd, som var livredd for å presse seg for hardt. Da steg nemlig pulsen og han var redd for at hjertet skulle bryte sammen og medføre en plutselig død. Det handlet mye om automatiserte tanker. Odd hadde imidlertid hørt om at trening er sunt og at litt aktivitet og hjertebank er av det gode. Det har dessuten formodningen mot seg at man kan spare på bruken av hjertet sitt for å få det til å vare lenger ... Under en slik terapi handler det om å få pasienten til å snakke høyt om tankene som frem til nå stort sett har befunnet seg inne i hodet hans. Når disse tankene blir formulert høyt, skjønner pasienten at det høres "sykt" ut. Og det er nettopp det det er! 

Mye av den kognitive terapien handler også om å få pasienten til å forstå at man ikke kan endre fortiden, men at man kan endre sin holdning til fortiden. Alt det handler om er å finne hensiktsmessige holdninger og strategier som fremme helse, og ikke uhelse. Å henge fast i fortiden, som man jo ikke får gjort noen med, kommer i verste fall i veien for resten av ens liv. 

Selvhjelpstrilogien

Mens jeg leste denne boka var jeg så heldig - omsider! - å få høre forfatteren "live". Dette skjedde sist fredag på et fagseminar på jobben. For å si det rett ut: det var en fantastisk performance! Forfatteren sto der, uten manus, og øste av egne erfaringer fra et langt liv som behandler av helseangst. Historiene han fortalte var krydret med herlig humor, som tok brodden av alvoret rundt angstlidelser og hva dette gjør med folk. En klok mann på alle mulige måter! 

Det har vært en fornøyelse å lese alle bøkene hans! Denne aller første boka "Hypokondri" er den beste av alle fem, synes jeg. 

Jeg anbefaler boka varmt!

For øvrig er det verdt å merke seg at det har kommet ut en ny bok - den såkalte Selvhjelpstrilogien - hvor tre av Ingvard Wilhelmsens bøker er samlet. Det er Hertevigs forlag som har utgitt bøkene. "Hypokondri" og "Livet er et usikkert prosjekt" er det Pax forlag som står bak. 

Den interesserte leser kan også lese forfatterens innlegg i Tidsskriftet til Den norske legeforening, som kom ut 30. april 2002. Artikkelen ligger på nettet, og har tittelen "Hypokondri og kognitiv terapi".

Utgitt første gang: 1997
Mitt eksemplar: 2000
Forlag: Pax 
Antall sider: 145
ISBN: 978-82-530-3610-6
Boka har jeg kjøpt selv

Ingvard Wilhelmsen (Foto: Rose-Marie Christiansen)

Ingvard Wilhelmsen: "Livet er et usikkert prosjekt"

Når helseangsten tar overhånd ... 

Ingvard Wilhelmsen (f. 1949) er lege og professor med hypokondri som spesialitet - i tillegg til at han er spesialist i indremedisin, fordøyelsessykdommer og psykiatri. Han har skrevet i alt fem bøker om kognitiv terapi; "Hypokondri og kognitiv terapi" (1997), "Livet er et usikkert prosjekt" (2000), "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi" (2004), "Kongen anbefaler - holdninger for folket" (2006) og "Det er ikke mer synd på deg enn andre" (2011). (Samtlige linker peker til mine omtaler av bøkene hans.)

Av alle bøker jeg har blogget om de siste syv årene, er det knapt noen av mine innlegg som har blitt lest av flere enn "Sjef i eget liv - et bok om kognitiv terapi". Det nærmer seg 20 000 treff, så det er klart at det er noe med denne boka som treffer mange. 

"Livet er et usikkert prosjekt" utkom i 2000, men boka er fremdeles i salg. Boka handler om helseangst - hypokondri. Jeg starter med å sitere sluttordet i boka, fordi dette sier så mye om forfatterens prosjekt, hans respekt for mennesker med denne lidelsen og hva det hele handler om.

"Hypokondri er en viktig lidelse. Ikke fordi den er så vanlig, men fordi den illustrerer godt mange av livets grunnspørsmål. Den handler om liv og død, sikkerhet og usikkerhet, tvil, tro og visshet. Den reiser mange av de mest eksistensielle spørsmål. Kanskje er det derfor lidelsen er blitt så mytebefengt? Kanskje er noe av latteren et forsvar mot å ta livets alvorligste spørsmål på ramme alvor? Hypokondri har lenge vært et skjellsord. Hvis en lege sier til pasienten at han har funnet ut hva problemet er, "du lider av hypokondri", så er det sjelden pasienten blir glad og lettet. Den første reaksjonen er ikke "Å, sier du det? Var det det det var? Da er det vel ikke dødelig i alle fall!" Nei, de blir først skuffet eller sint, og tenker at de ikke er blitt tatt på alvor. Jeg håper at denne boken kan være med på avmystifisere og alminneliggjøre lidelsen. Det er vel også blitt klart at en hypokonder ikke innbiller seg symptomene, som alltid er reelle. Subjektive opplevelser kan ikke overprøves. Problemet er mistolkningen av reelle symptomer, katastrofetenkningen og den derav følgende angsten. Vi har alle våre områder i livet hvor vi trenger korreksjon og hjelp. Det er ingen grunn for noen av oss til å føle oss bedre enn andre. Det handler om å ta seg selv og andre på alvor, gjerne med et vennlig smil. Livet er usikkert, urettferdig og tidvis ensomt, men samtidig det beste vi har!" (side 156)

Kognitive strategier handler om å unngå unødige bekymringer, fordi disse alltid fører til redusert livskvalitet. Det handler om å skjelne mellom ekte problemer, som de fleste av oss takler i store mengder, og tenkte problemer, som ofte er et resultat av katastrofetenkning. Det er så og si umulig å gjette seg til hvilke katastrofer som kan komme. Derfor gjelder det å ha det så godt som mulig i forkant, slik at vi takler de ekte katastrofene når de kommer. Hvis de kommer ... 

Innledningsvis i boka tar forfatteren for seg de vanligste tankefeilene vi mennesker gjør. Den vanligste er alt-eller-intet tenkning, også kalt svart-hvitt-tenkning, hvor alle grånyansene forsvinner. Dette er en tenkning som ofte saboterer en hver form for fremskritt når vi prøver å kvitte oss med dårlige vaner. Du er i ferd med å slutte å røyke, og får en sprekk. Dermed skrinlegges hele prosjektet fordi du jo har mislykkes ... Katastrofetenkning er en annen tankefeil - dvs. at vi tror det verste først. Dette kan være angstutløsende i seg selv. Kikkertsyn er en tredje tankefeil, der vi forstørrer og forminsker ting. Personalisering handler om at nøytrale begivenheter blir tolket å skyldes oss selv. 

Hvorfor får noen store psykiske og sosiale problemer? spør Wilhelmsen. Noen av svarene finnes i genene våre, og andre finnes i oppveksten vår, dvs. det miljøet som har preget oss. Noen er sårbare, mens andre er mer robuste og tåler mer. Mens den tradisjonelle psykoterapien har vært opptatt av å finne frem til underliggende årsaker langt tilbake i tid, handler kognitiv terapi om noe annet. Visst kan det være viktig å kjenne til pasientens bakgrunn for å forstå hans problemer, men dette er mer å betrakte som et bakgrunnsteppe enn noe annet. Som han sier: "Det er viktigere å utforske hvem pasienten er, enn hvorfor han er blitt slik." (side 23) Vi er uansett ikke dømt til å fortsette i det sporet vi er kommet inn i. 

"En ikke uvanlig misforståelse er at kognitiv terapi er en overfladisk, kald terapiform, hvor følelsene ikke tas på alvor. Noen tror også at det kun er en intellektuell lek med ord. Årsaken er kanskje at selve teorien på mange måter virker enkel, forståelig og lite mystisk, nærmest som sunt bondevett satt i system. Men det er viktig å forenkle ting. Det betyr imidlertid ikke at endring av tanker, følelser og atferd nødvendigvis er så enkelt i virkeligheten." (side 24)

Det krever langvarig trening å endre gamle og inngrodde vaner. Det er ikke gjort i en håndvending. 

Wilhelmsen påpeker at mange pasienter med angstsymptomer har problemer med å akseptere livets alminnelige usikkerhet. Det blir overmåte viktig å vite 100 % at man er frisk, hvilket i det virkelige liv er en umulighet. Vi må ganske enkelt akseptere at det er mye vi ikke vet og aldri kan få 100 % visshet om. Det eneste vi vet helt sikkert er at vi alle skal dø en gang. Vi vet bare ikke når. Men dersom vi skal tenke på dette hele tiden, blir livet nesten ikke til å holde ut. 

"Kommer jeg til å dø av en ulykke eller sykdom? Slike spørsmål har et svar som ligger i fremtiden, og er prinsipielt umulig å besvare. Vi må ha vår tro, livsholdning og håp, men fremtiden er like usikker som dødens faktum er sikker. De fleste avgjørelser her i livet må vi ta under tvil. Når vi velger yrke, bosted eller ektefelle, kan vi aldri være helt sikre på at vi gjør et lykkelig valg. For noen er livets usikkerhet vanskeligere å forhold seg til enn for andre. Dersom problemene omfatter de fleste områdene i livet, kan det føre til generalisert angstlidelse. Hos andre slår det kun ut i spesielle situasjoner, for eksempel når man skal ut å fly, i form av flyskrekk, eller delta i et selskap, som sosial angst. Det er ikke rart at hypokondri fins. Grunnen til at man har helseangst er at helsen er utnevnt til et spesielt viktig livsområde. Det dreier seg tross alt og liv og død. Da kan det synes unaturlig å slå seg til ro med noe mindre enn full sikkerhet. Det er imidlertid ingen medisinske tester eller undersøkelser som er 100 % sikre ..." (side 34)

Hvordan kan man øve seg til å akseptere livets usikkerhet? Vel, det er dette denne boka handler om, og som Wilhelmsen skildrer ved å trekke frem en rekke pasienthistorier. En av pasientene hans fulgte nærmest manisk med på pulsen sin av frykt for at hjertet skulle slutte å slå. En generell innføring i hva som rent faktisk skjer når hjertet slutter å slå, noe som ikke skjer ved at hjertet langsomt slutter å slå, var med på å få pasienten til å skjønne at det å følge med på pulsslagene i grunnen hadde lite for seg i lengden. En annen pasient ble gjennom terapien overbevist om at det finnes så mange sykdommer man potensielt kan bli alvorlig syk av, så det å være opphengt i om man har begynnende symptomer på den spesifikke sykdommen MS (fordi dette tilfeldigvis var den sykdommen pasienten kjente mest til) var et skudd i blinde. For andre førte erkjennelsen av en angstsykdom til bedring, og til at det var mulig å iverksette øvelser som førte til mer mestring og bedring av livskvaliteten. 

"Jeg gir sjelden råd til folk. Ansvaret for meg selv skal jeg ta. I andres liv skal de selv ha all ære hvis det går bra, men de må også selv ta ansvaret hvis de gjør ukloke valg. Min oppgave er å være en fornuftig samtalepartner, en som sjekker at de tar sine avgjørelser på et best mulig grunnlag, og sikrer at de har tenkt gjennom både alternativer og konsekvenser. Ett råd gir jeg imidlertid: Vær så nøktern og pragmatisk som mulig!" (side 50)

Hjelper det å bekymre seg? Hvis datteren din skal med et langdistansefly til Australia, og du selv har flyskrekk men ikke hun ... Hjelper det din datter at du konsentrerer deg hardt om å bekymre deg hele tiden mens hun er oppe i luften? Kan du ved hjelp av tankens kraft forhindre at flyet detter ned? Detter flyet ned dersom du ikke bekymrer deg veldig? Bare ved å tenke høyt rundt slike spørsmål, skjønner de fleste hvor bortkastet det faktisk er å bekymre seg på denne måten. 

Det er livreddende å være i stand til å føle angst i truende situasjoner. Mennesker med panikkangst-anfall har imidlertid "too much" av de vanlige fight & flight-greiene. Kognitive terapi er svært effektiv ved panikkanfall, og målsetningen er klar: anfallene skal bort. (side 69) Når pasienten erkjenner sin egen amatørstatus mtp. tolkningen av trusselbildet, er mye gjort. Noen pasienter tror at smerter i mellomgulvet skyldes vondt i leveren eller gallestensanfall. Men hvordan kan de vite det? Andre ganger må man innse at man ikke kan fly til legen hver gang kroppen gir noen nye symptomer av uspesifikk karakter. Wilhelmsen legger opp til at pasienten skal finne frem til et balansepunkt som han kaller "norsk standard". Noen ting må man gå til legen med, mens andre ting må tas som de vanlige variablene i livet, dvs. vondter som ikke er ensbetydende med alvorlig sykdom og som er av en slik karakter alle har i større eller mindre grad i løpet av sitt liv. 

I et av kapitlene i boka tar Wilhelmsen opp hjelper-syndromet. Dette handler om mennesker som er livredde for ikke å bli likt av absolutt alle. Problemet er bare at ingen blir likt av alle. Det er faktisk helt normalt at ca. 80 % av alle dem du møter liker deg, mens resten misliker deg. Grunnene kan være mange - de kan være gode eller mindre gode - men de er likevel ikke noe man får gjort så mye med. Dersom man likevel strever for å likt av alle, ender man gjerne med å slite seg fullstendig ut. 

Et grunnprinsipp i all angstbehandling er eksponeringsterapi. Eksponeringen må gradvis trappes opp, og deretter repeteres. Spørsmålet "Hva er det verste som kan skje?" er dessuten viktig for å få pasienten til å reflektere over eget tanke- og atferdsmønster. 

"Livet er et usikkert prosjekt" er en slik bok som jeg vil anbefale alle som ønsker å vite mer om mekanismene bak spesielt helseangst. Dersom du skulle ønske å lese mer dyptpløyende om kognitiv terapi, tror jeg likevel at jeg vil anbefale deg å lese "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi" først. Herværende bok krever etter mitt syn at man vet litt mer om kognitiv terapi eller kognitive strategier på forhånd. Ellers tror jeg kanskje at noe av stoffet kan bli litt vanskelig tilgjengelig. Fremstillingen bærer for øvrig preg av en dyp respekt for pasientene. Alle eksemplene bidrar til å gjøre stoffet levende og interessant. For alle som enten sliter med angst selv eller kjenner noen som gjør det, bidrar bøker som dette til å øke optimismen rundt at det faktisk er hjelp å få. Jo tidligere man oppsøker hjelp, og jo åpnere man er for at en behandler kan ha andre innfallsvinkler til det man står oppe i, desto enklere er det å få den hjelpen som er nødvendig for å endre tidligere fastgrodde tanke- og atferdsmønstre. Jeg håper at jeg en dag skal få oppleve å overvære et foredrag med Ingvard Wilhelmsen! Det var nære på i forrige uke, da han opptrådte på Litteraturhuset i Bergen. Some day ... 

Jeg anbefaler Ingvard Wilhelmsens bøker på det varmeste! Også denne! (Og så gjenstår det bare å få tak i hans bok "Hypokondri og kognitiv terapi", den aller siste av hans bøker som jeg fremdeles ikke har lest.)

Utgitt: 2000
Mitt eksemplar: 2014
Forlag: Pax
Antall sider: 159
ISBN: 978-82-530-3609-0
Jeg har mottatt leseeks. fra forlaget

Ingvard Wilhelmsen (jeg har lånt bildet fra forlaget)

Ingvard Wilhelmsen: "Det er ikke mer synd på deg enn andre - En bok om ansvar og frigjøring"

Om å ta ansvar for eget liv

Ingvard Wilhelmsen (f. 1949) er professor ved Institutt for indremedisin ved Universitetet i Bergen. Han er spesialist i indremedisin, fordøyelsessykdommer og psykiatri, og han er dessuten veileder i Norsk Forening for Kognitiv Terapi - bare for å nevne noen av hans bragder. Han har skrevet en rekke bøker om temaet kognitiv terapi - bl.a. "Kongen anbefaler - holdninger til folket" og "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi". Forfatteren har siden 1996 drevet en Hypokonderklinikk, hvor han tilbyr pasienter noen timer med kognitiv terapi. 

"Betydningen av å ta ansvar for sitt eget liv kan etter min mening ikke understrekes sterkt nok. Det er mange ting i livet vi ikke kan eller skal ta ansvar for. Det gjelder alt som er utenfor vår kontroll, for eksempel andre menneskers valg, hvilken oppdragelse vi får, naturkatastrofer, været, ulykker som skjer; kort sagt det meste her i verden. Men hvordan vi forholder oss til alt som skjer, hvilke valg vi selv gjør og hvordan vi velger å leve vårt liv, det må vi ta ansvar for. Det vil si, vi må ikke. Vi gjør som vi vil. Jeg har møtt mange mennesker som vegrer seg for å ta dette ansvaret. Det kan jeg godt forstå. Det kan føles tungt og ensomt å være ansvarlig for livet sitt, med alle konflikter vi kan vikle oss inn i eller blandes opp i ... Vi kommer likevel ikke unna. Ikke hvis vi vil være oppegående, voksne mennesker. ...

Denne boken er spesielt beregnet på mennesker som har låst seg fast i en offerrolle, som ofte innebærer en forklaring på egne vanskeligheter og ansvarsfraskrivelse. Et offer forklarer sine problemer med ting som har skjedd i fortiden, en uløselig situasjon eller andre andre mennesker. Man føler seg låst, og det er ingenting man kan gjøre med det." (side 7)

I boka "Det er ikke mer synd på deg enn andre" tar forfatteren utgangspunkt i en konkret pasienthistorie som handler om Berit. I min omtale av denne boka kommer jeg ikke til å gå inn på hennes historie, men i stedet forholde meg til det som har overføringsverdi til mer generelle vanskeligheter man kan støte på i løpet av livet. 

Forfatterens store baktanke med boka er å få folk til å innse at de selv har ansvar for hvordan de reagerer på ting som hender dem. Når vi møter andre mennesker som har vært gjennom mange vanskeligheter, mener han at vi bør tenke oss litt om mht. hvordan vi møter slike mennesker. Det vanligste er å gi folk en overdose med empati, slik at "de marinerer seg i elendigheten sin". Dette hjelper ingen!

Fra side 27 og utover i boka skriver Wilhelmsen om offerrollen. En offerrolle innebærer på mange måter en hel del fordeler - bl.a. at offeret kan oppføre seg akkurat slik han eller hun ønsker. Det er så mye aggresjon i en offerrolle og dette kan i blant leves ut i det helt ekstreme. Dersom man i stedet skal ta ansvar for livet sitt, må man faktisk ta hensyn - både til seg selv og andre - og man kan ikke lenger skylde på fortiden, foreldrene eller noen andre. Det er offeret som bestemmer hvor såret eller krenket man skal føle seg etter at man har opplevd at noen har krenket ens grenser. Når andre møter en med en grenseløs, ikke-konfronterende empati, kan dette bidra til å forsterke en offerrrolle. Når man f.eks. kan få seg til å kreve økonomisk kompensasjon for mindre traumer på jobben eller i andre sammenhenger, da har man antakelig kommet så langt at det å være krenket nærmest er blitt en karrierevei. (side 30)

Wilhelmsen mener at poenget med terapi er å hjelpe pasienten til å forstå hva han/hun holder på med. Han opererer med begrepet "metakognitiv terapi", som handler om "tanker om tanker", eller refleksjon omkring egne holdninger og tanker. Kognitiv atferdsterapi er opprinnelig utviklet av Aaron Beck i USA på 1970-tallet. 

"Begrepene "kognitiv terapi" og "kognitiv atferdspreget terapi" dekker i norsk språkbruk som regel det samme. En kognitiv terapeut forkuserer på pasientens kognisjoner; det vil si automatiske tanker, oppfatninger, refleksjoner og grunnholdninger, og terapeuten fortolker og forstår pasientens problemer i lys av dette. Terapien er fokusert og tidsbegrenset. ...

Man kan i kognitiv terapi ta utgangspunkt i en konkret hendelse eller situasjon, og så analysere hvilke automatiske tanker og følelser pasienten fikk i denne situasjonen. Poenget er å finne de underliggende holdninger, ofte kalt skjemaer, som kan være mer eller mindre funksjonelle eller uhensiktsmessige." (side 33)

Dersom noen få timer med terapi skal ha noen hensikt, må pasienten i følge Wilhelmsen være motivert, problemstillingen må være klar og konkret og pasienten må ikke ha et for sterkt lidelsespress. Kognitiv terapi er kontraindisert ved dype melankolier og alvorlige depressive lidelser. 

Forholdet mellom empati og konfrontering er helt sentralt. Med konfrontering menes at terapeuten påpeker noe pasienten ikke umiddelbart ser. Det er imidlertid av avgjørende betydning at den som konfronterer er i besittelse av empatiske evner - ellers blir det feil. Det finnes mange teknikker man kan bruke når man konfronterer pasienten. En måte å gjøre det på er å få pasienten selv til å si holdningene eller meningene sine høyt, og så begrunne dem. Ofte vil de selv skjønne - bare gjennom å si noe høyt - at de er på villspor eller at holdningen eller oppfatningen er temmelig "syk". 

Noe alle som lider av angst må ta stilling til, er hvorvidt man er villig til å leve med usikkerhet eller ikke, dvs. om man er villig til å leve med og ta risiko. Dersom man er overdrevent bekymret, kan man faktisk utvikle en angstlidelse. Dette krever mye kreativitet, masse fantasi og at man er "god på" å katastrofetenke. 

Det viktigste ved kognitiv terapi er å hjelpe pasientene til å forstå at de alltid har flere valgmuligheter - ikke bare det ene som de har låst seg fullstendig fast i. "Hjelper det å forberede seg på det verste, gruble, bekymre seg, søke forsikring ved å spørre andre? Vil noe av det jeg holder på med faktisk redusere risikoen for alvorlige ulykker, sykdom eller død?" (side 59) Det kan jo faktisk hende at man "øver" på feil katastrofe ... Og hvor mange sorger skal man egentlig ta på forskudd? Problemet er jo at livet er så uforutsigbart og mangfoldig at prosjektet fort kan bli veldig omfattende, for ikke å si umulig ... 

Et annet forhold som er  særdeles interessant er at vi mennesker har en tendens til å undervurdere hva vi tåler. Når vi tenker på fæle ting, er det ikke uvanlig å tenke at "det kommer jeg aldri til å tåle, klare, overleve ... " etc. Mens saken er den at vi tåler det meste når vi faktisk står overfor ekte - ikke tenkte - problemer!

"Tanker er bare tanker, og som sådan ikke så veldig interessante eller virksomme." (side 63)

"De siste 15-20 år har en gammel meditativ tilnærming, "mindfulness", på norsk oftest kalt "oppmerksomt nærvær", fått økende fokus også i Norge (Binder og Vøllestad, 2010). Oppmerksomt nærvær betegnes gjerne som en sinnstilstand, og metodene man benytter seg av for å kunne oppnå denne tilstanden kalles oppmerksomhetstrening. Oppmerksomhetstrening er øvelser som hjelper oss å være til stede i øyebliket, og hovedelementene er innsiktsmeditasjon, kroppsskanning og yoga (Kroese, 2005)." (side 77)

Poenget er å være heller enn å gjøre. Metoden er svært anvendbar i kognitiv terapi, og øker bevisstheten rundt egne følelser idet de oppstår, mens man øver seg på en ikke-dømmende oppmerksomhet overfor tanker og følelser. For å motvirke grubling over negative tanker, øver man på å slippe dem - "let go". (side 78)

Dialektisk atferdsterapi er utviklet av Marsha M. Linehan for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (borderline), og handler om å sette teser opp mot antiteser, noe som igjen vil føre til en syntese, dvs. noe som leder til et nytt nivå av forståelse. "I stedet for å bli overveldet av intense negative følelser øver pasientene på å observere, beskrive, akseptere og etter hvert regulere dem. Det er forskjell på å observere en trist følelse og å være trist, eller bli oppmerksom på en selvkritisk tanke og å være selvkritisk." (side 79)

Fra side 99 og utover i boka skriver Wilhelmsen om forskjellene på selvbilde, selvfølelse og selvtillit, mens han i kapittelet forut beskriver forskjellene mellom skam og skyld. Jeg nøyer meg med å vise til dette. Derimot vil jeg redegjøre mer nøye fra kapittelet om personlighet og personlighetsforstyrrelser (side 114 flg.). 

Vår personlighet er summen av våre tanker, og innbefatter kognisjoner (strøtanker, automatiske tanker, meninger, holdninger, vurderinger, leveregler, grunnantakelser og visjoner), våre følelser/emosjoner og vår atferd. 

Personlighetstrekkene som man opererer med i dag kalles ofte "femfaktormodellen" eller "the big five" (McCrae og Costa, 1987 og 1997), med følgende fem store trekk eller domener:

1. Ekstroversjon - er man utadvendt eller innadvendt, tilbøyelig til å søke ytre spenning og sosial deltakelse, eller mer opptatt av sitt indre liv?
2. Medmenneskelighet - er man varm, tillitsfull, vennlig, opptatt av relasjoner - eller kald og saksorientert? - er man føyelig og medgjørlig, skårer man høyt her.
3. Planmessighet - er man ryddig, tenksom, har god impulskontroll - eller er man uansvarlig og impulsstyrt? - er man systematisk og opptatt av orden, selvdisiplin og er pålitelig, skårer man høyt her. 
4. Nevrotisme - er man emosjonelt ustabil, irritabel og urolig - eller har man stor grad av indre ro? - hvis man skårer høyt her, har man en tendens til depresjon
5. Åpenhet for erfaringer - er man åpen for nye inntrykk og erfaringer, er fantasifull og åpen for alterantive muligheter? 

Wilhelmsen er også innom den velkjente modellen Joharis vindu, som bl.a. opererer med at vi alle har noen blinde flekker - noe andre merker, men som vi selv ikke er klar over. 

Hva er så forskjellen på en normal person og en person med personlighetsforstyrrelse? I psykiatrien snakker man om personlighetsforstyrrelse "dersom personlighetstrekkene får svært uheldige konsekvenser for arbeidsliv, familieliv eller generell psykisk helse og fungering i samfunnet". (side 120)

Personlighetsforstyrrelser anses ikke som sykdom, men handler om uhensiktsmessige personlighetstrekk, "ofte definert som et varig mønster av indre opplevelser eller atferd som avviker markert fra det som forventes i den kulturen man lever i". (side 121) Det handler mao. om normale trekk som er gått for langt, og som derved er blitt et stort problem. Wilhelmsen mener i motsetning til hva mange tror at personlighetsforstyrrelser kan behandles, men at det kan ta lang tid og by på mange utfordringer. 

I bokas nest siste kapittel tar Wilhelmsen for seg bipolar lidelse. Dette hører blant de såkalte affektive lidelsene, dvs. stemningslidelsene. Det er vanlig å skille mellom bipolar type 1 og bipolar type 2. I tillegg snakker han om cyclotymi. Type 2 er en mildere utgave av bipolar lidelse. Man sier gjerne at type 1 er biologisk betinget eller har en genetisk komponent, mens type 2 handler mer om hypomani, en tilstand som ikke går så langt som mani. Blant annet har pasienten ingen psykotiske symptomer eller sykelige storhetsidéer, slik som er vanlig for type 1. 

På side 134 kommer Wilhelmsen inn på noe jeg fant interessant:

"Det har lenge vært en oppfatning at pasienter med psykiske lidelser har hatt en vanskeligere barndom eller oppvekst med flere traumer enn andre. Dette hadde sin bakgrunn i at man hadde intervjuet de med store problemer oftere og mer nøyaktig enn de som klarte seg uten å måtte oppsøke hjelpeapparatet. Det har etter hvert kommet mange studier som viser at de fleste pasienter som utsettes for barndomstraumer eller vokser opp i dysfunksjonelle familier klarer seg utmerket, og likeledes at de færreste av dem som opplever krig eller krigslignende tilstander utvikler såkalt post-traumatisk stresslidelse (McNally, 1999). Det finnes mange "løvetannbarn". Normalt liv er fullt av problemer. Menneskene er utstyrt med en rekke muligheter for å takle vanskeligheter, og det forskes for tiden mye på det som på engelsk kalles "resilience", som betyr motstandskraft eller overlevelsesevne." 

Nok en gang har jeg lest en utrolig spennende bok om kognitiv atferdsterapi ført i pennen av Ingvard Wilhelmsen! Ved hjelp av levende eksempler gjør han stoffet mer tilgjengelig for sine lesere. Dette er en bok jeg kommer til å finne frem til hver gang jeg lurer på noe i fremtiden. Min tilnærming er kognitiv atferdscoaching, og det meste av det Wilhelmsen skriver om, har stor overføringsverdi til coaching, selv om man innenfor coaching ikke jobber med pasienter, men klienter eller coachi´er. Hvis det er noe som trekker litt ned i forhold til helhetsinntrykket mitt av boka, så er det at jeg synes det ble altfor mye om Berits historie. Jeg tror jeg ville funnet det mer interessant dersom eksemplene hadde vært hentet fra flere ulike pasienthistorier, nettopp slik han så glitrende gjør i sine øvrige bøker.  Likevel er jeg ikke i tvil: det blir terningkast fem også denne gangen!

Utgitt: 2011
(Min utgave er fra 2012 - 4. opplag)
Forlag: Hertervig Forlag 
Antall sider: 150

Ingvard Wilhelmsen

Ingvard Wilhelmsen: "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi"

Innføring i kognitiv terapi

Ingvard Wilhelmsen (f. 1949) er lege og professor med hypokondri som spesialfelt. Dessuten er han spesialist i indremedisin, fordøyelsessykdommer og psykiatri. Han driver Norges eneste klinikk for hykondere, har i flere perioder sittet i styret for Norsk Forening for Kognitiv Terapi og er medlem av Academy of Cognitive Therapy. (Kilde: Wikipedia)

Wilhelmsen har utgitt en rekke bøker som omhandler kognitiv terapi; "Det er ikke mer synd på deg enn andre" (2011), "Kongen anbefaler - holdninger for folket" (2006), "Livet er et usikkert prosjekt" (2000) og "Hypokondri og kognitiv terapi" (1997" - i tillegg til herværende bok "Sjef i eget liv - en bok om kognitiv terapi" (2004).

"Sjef i eget liv" består av tre deler; en om pasienthistorier, en om diagnoser og en om ulike terapeutiske teknikker. 

I den første delen møter vi Inge som nesten har ødelagt sitt ekteskap med sinsykelige sjalusi, Siri som føler at livet hennes er ødelagt etter seksuelle overgrep i oppveksten, Håkon som tidligere var en vellykket forretningsmann og som etter amputasjon av det ene beinet og sterke smerter føler at han er verdiløs som menneske, Kari som har helseangst og tror hun kan dø når som helst og flinke Turid som bare synes det perfekte er godt nok og som synes alt annet er og blir mislykket. Felles for alle er at de kan oppnå bedring ved hjelp av kognitiv terapi.

"For å kunne være sjef i eget liv, er det nødvendig å kjenne seg selv relativt godt og vite hva man vil. Hvorfor er jeg her på jorden, og hva ønsker jeg å oppnå her i livet? Hvilke metoder bruker jeg for å nå mine mål? Bruker jeg mine evner og energi på ting som faktisk hjelper meg, eller sløser jeg med kreftene? Hva er mine styrker og svakheter? Kognitiv terapi er en blant flere psykologiske terapiformer. Den har i løpet av de siste 30 årene utviklet seg til en veldokumentert og effektiv behandling av en rekke psykiske lidelser. Prinsippene er enkle å forstå, og brukes ikke bare i terapeutisk sammenheng. Folk flest kan ha nytte av dem, både privat og i arbeidssammenheng. Kognitiv terapi har vært grunnlaget for samlivs- og kommunikasjonskurs, men også innen en rekke prestasjonsorienterte sammenhenger, for eksempel lederkurs, blant idrettsutøvere og kunstnere. Selv om mange av eksemplene i denne boken er hentet fra terapirommet, er overføringsverdien stor til andre mellommenneskelige sammenhenger. De spørsmålene pasientene sliter med, er de samme som vi alle på en eller annen måte er opptatt av og kan ha nytte av å tenke gjennom fra tid til annen." (side 11)

Kjennetegnet ved all kognitiv terapi er at det er pasientens tanker (kognisjoner), holdninger og leveregler som hele tiden er i fokus. "Man er mer opptatt av hvilke grunnholdninger pasienten har enn hvorfor han har akkurat disse holdningene." (side 14)
"Forholdet mellom tanker, følelser og atferd er svært sentral i kognitiv teori, og det er viktig at pasienten tidlig i terapien tenker gjennom hvordan dette henger sammen." (side 17). Det er nemlig ikke alltid hvordan man har det, men heller hvordan man tar det, som det er interessant å se nærmere på. Vi kan bare endre oss selv, og vi må tåle å leve i den verden vi befinner oss i, selv om vi ikke kan kontrollere alt. 

"De holdningene jeg har i dag, hjelper de meg til å nå målene mine? Gjør de meg levedyktig og smidig i sosiale relasjoner? Hvis ikke, hva er alternativene? Og hvordan kan jeg endre meg? Det er vanskelig å endre personlighet, og det er vanligvis heller ikke nødvendig. Poenget er å være seg selv på en lur måte. ... Det er ... mange måter å være seg selv på. ... Kunsten er å se forskjellen på det som kan endres og det som ikke kan det." (side 18)

Noe av det første forfatteren gjør når han befinner seg i terapirommet med en pasient, er å finne ut av hvilket "prosjekt" pasienten har. I Inges tilfelle dreide det seg om sykelig sjalusi. Hver gang kona forsvant ut av hans synsvidde, var han overbevist om at hun var utro. I begynnelsen utfordrer Wilhelmsen holdningene til pasienten ved å stille konfronterende spørsmål - helt til pasienten skjønner at han ikke under noen omstendighet kan oppnå å få 100 % kontroll på sin kone. Han må derimot velge å stole på henne, og inntil han faktisk klarer å tro på dette må han begynne å oppføre seg som om han gjør det. Dvs. "Fake it until you make it", for å si det litt enkelt. På denne måten kan man øve inn nye holdninger og atferd, og det er dette som er utfordringen. 

Wilhelmsen skiller mellom det han har kalt ekte og tenkte problemer. Det er ikke måte på hva folk kan utholde og takle når det gjelder reelle og ekte problemer som sykdom, skilsmisse, faktisk utroskap etc. De tenkte problemene er det derimot ikke mulig å kontrollere - rett og slett fordi de utelukkende oppstår i vårt sinn og enda ikke har materialisert seg på annen måte enn i våre tanker. Wilhelmsen påpeker at det er en interessant erfaring at folk oftere søker psykoterapi pga. tenkte problemer enn ekte. "I kognitiv terapi holdes fokus på å styrke holdninger som gjør oss i stand til å tåle verden med all dens usikkerhet, urettferdighet og ensomhet." (side 40) Jo mer fantasifull og kreativ man er, jo større og verre enn de ekte problemene blir de tenkte problemene. 

"Man behøver ikke å glemme den skremmende katastrofetanken for å få mindre angst, man skal bare minne seg selv om at det fortsatt bare er en tanke. Tanker er tanker. De er ikke farlige, og de er heller ikke alltid sanne. En av de sentrale, enkle læresetningene i kognitiv terapi er "En tanke er ikke en sannhet." " (side 40)

Kognitiv terapi handler altså ikke om å fjerne ubehagelige tanker, men å utfordre dem - disputere tankene sine. 

Tradisjonell psykologi har alltid hatt et sterkt fokus på fortiden, mens kognitiv terapi i større grad handler om vår holdning til fortiden mer enn hva som faktisk hendte den gangen. Det er ikke sikkert at det kommer noe godt ut av å grave seg ned i traumatiske hendelser fra fortiden - med mindre man altså ikke har bearbeidet dem. En nokså sikker indikasjon på om man har bearbeidet noe fra fortiden er om man vet hva som faktisk skjedde, skjønner hvem som hadde ansvaret og har reagert følelsesmessig på det hele. Smerten ved å ta traumene opp igjen etter en slik bearbeidelse kan på uheldigvis forrykke balansen i livet så mye at det ikke kommer noe godt ut av det. Da gjør man faktisk best i å legge det bak seg og gå videre. Wilhelmsen snakker om "å sette en parentes rundt" det hele og "plassere det på hyllen", som en metafor eller et bilde. 

Når Wilhelmsen f.eks. står overfor personer som Håkon som følte seg verdiløs etter at han ble ufør, utfordrer han ham på sitt menneskesyn. Dette viser seg å være særdeles effektivt for å få pasienten ut av sin opplevde offerrrolle, og til å stake ut en ny kurs i livet sitt. 

"Jo større ekte problemer vi har, jo viktigere er det at vi ikke bruker unødig energi og uløselige eller helt urealistiske krav eller problemstillinger, ikke forsøker å endre faktorer som ikke lar seg endre, men konsentrerer oss best mulig om det vi faktisk kan gjøre noe med. For eksempel våre egne holdninger til verden og andre mennesker." (side 62)

"Det er ingen konkurranse mellom pasient og terapeut, verken i å ha rett eller vinne en diskusjon. Kognitiv terapi er et samarbeidsprosjekt mellom to likeverdige parter som begge har pasientens ve og vel for øye. Pasienten kjenner seg selv best og har full råderett over egne holdninger; tanker, følelser og liv, mens terapeuten er ekspert på kognitiv terapi og stiller sin kompetanse til rådighet. Likeverd og samarbeid er nøkkelord. Min erafring er at de fleste setter pris på å bli konfrontert. Jeg sier ikke at de liker det, men de er glade for det og opplever det som nyttig. Det at man må begrunne et standpunkt, er uvant. De fleste tar sine grunnholdninger for gitt, "jeg er nå engang slik." De tar ikke inn over seg at holdninger, følelser og atferd kan endres." (side 63)

Når vi blir utfordret til å artikulere våre holdninger høyt for et annet menneske, kan de fleste av oss bli overrasket over hva vi faktisk holder på med. Hvorfor krever vi f.eks. at vi skal gjøre en avansert karriere, være den perfekte ektefelle og forelder, dyrke fritidsinteresser, være sunn og veltrent - og samtidig ha et perfekt hus? Når vi ikke har flere timer til rådighet pr. døgn enn alle andre ... Poenget med kognitiv terapi er å bli klar over f.eks. hvor urimelige krav vi stiller til oss selv, utfordre dem og stille spørsmål ved dem. Vi kan dessuten ikke ha kontroll på prinsipielt ukontrollerbare ting, hva enten det dreier seg om døden, hva andre mennesker tenker om oss eller for den saks skyld aksjemarkedet. (side 68) Det dreier seg dessuten om å se at det foreligger flere handlingsalternativer, og at vi ikke er dømt til å forholde oss kun til ett alternativ. 

I en kognitiv terapi-situasjon kan det være effektfullt å stille spørsmål ved hva som er det verst tenkelige scenarioet dersom de tenkte problemene skulle inntreffe, og deretter skalere dem etter hvor sannsynlig det er at de faktisk kan komme til å skje. 

I del to av boka tar Wilhelmsen for seg ulike diagnoser som sosiale fobier, panikklidelser, hypokondrisk lidelse, generalisert angstlidelse, tvangstanker og tvangshandlinger, spesifikke fobier, ulike former for spiseforstyrrelser og depresjoner. Med unntak av anoreksi og dyp klinisk depresjon har man belegg for å hevde at kogtitiv terapi har gunstig effekt i de aller fleste tilfellene. Mange av diagnosene har ulike grader av alvorlighet, og i grenseland mot det vi oppfatter som normalitet, kan de fleste av oss til en viss grad kjenne oss igjen. Som at vi er opptatt av hva andre mener om oss, som at de aller fleste av oss har en eller annen form for angst i gitte situasjoner (typisk det å stå foran store forsamlinger, mareritt om ikke å rekke flyet o.l.). Problemene oppstår imidlertid når holdningene blir så altomfattende at de hemmer ens egen livsutfoldelse. Når angsten for angsten kommer i veien for vår egen livskvalitet, er det på tide å stoppe opp og vurdere andre og mer hensiktsmessige mestringsstrategier. 

De fleste av oss kan finne på å gruble over hva som egentlig skjedde i en gitt situasjon. Spørsmålet man imidlertid må stille er om man får noe særlig god informasjon ut av å gruble i ettertid. I terapien er ikke målet å kvitte seg med tankene, men å tåle dem uten å tillegge dem troverdighet. (side 99)

Hovedpoenget i kognitiv terapi er at tanker ikke er farlige. Det er så stor forskjell på tanker og handlinger at de faktisk ikke har noe med hverandre å gjøre. 

"Den kognitive modell for depresjon, først utarbeidet av Aaron Beck (Beck 1979), kan kort beskrives slik: Tidlige livshendelser kan gi grobunn for holdninger som kan disponere for depresjon. Det kan for eksempel være perfeksjonistiske, kritiske foreldre eller eldre søsken som er usedvanlig begavede. I pasienten fører dette til grunnleggende holdninger og leveregler om å være inkomptent; "Hvis jeg gjør en feil, vil forferdelige ting skje," eller motsatsen; "hvis jeg gjør alt perfekt, vil jeg være OK". Senere i livet kan en kritisk hendelse, som for eksempel å få kritikk fra en lærer eller overordnet, kronisk sykdom eller lignendem føre til en strøm av negative automatiske tanker av typen: "Ingen forstår meg. Jeg gjør ingenting rett. Jeg blir aldri bedre. Ingen kan hjelpe meg." Man utvikler symptomer på depresjon:
Atferdsmessig i form av lavere aktivitetsnivå; man trekker seg tilbake fra sosial kontakt.
Kognitivt i form av ambivalens; det er vanskelig å ta avgjørelser, man har konsentrasjonsvansker og grubletendens. 
Affektivt i form av tristhet, nedstemthet, skamfølelse, angst og sinne
Fysisk i form av søvnforstyrrelse, appetittløshet og manglende seksuell lystfølelse
Motiveringen faller og fører til apati, unngåelser, man mister selvtillit, og hverdagslige utfordringer synes uoverstigelige." (side 114)

"Man kan også drøfte vanlige tankefeil med pasienten. Tankefeil er en betegnelse for forskjellige uhensiktsmessige måter å tolke verden på: Man trekker konklusjoner på sviktende grunnlag, fokuserer på negative ting, overgeneraliserer, forstørrer, forminsker, ser bort fra alt positivt, eller man driver mye med alt og intet-tenkning." (side 115)

I del tre i boka presenterer Wilhelmsen en rekke terapeutiske teknikker. 

Innledningsvis presiserer Wilhemsen at det er viktig med struktur og fokus i den kognitive terapien. En konsultasjon kan se slik ut:

1. Reaksjoner på forrige time
2. Gjennomgang av hjemmeoppgave
3. Drøfting av et spesifikt tema eller situasjon
4. Planlegging av ny hjemmeoppgave
5. Oppsummering av timen (gjøres helst av pasienten)
6. Reaksjoner på timen, både positive og negative

Spørsmål som "Hva satt igjen?", "Hva tar du med deg videre?", "Hva var viktig for deg akkurat nå?" er sentrale i den dialogen som finner sted mellom pasient og terapeut. Wilhelmsen snakker dessuten om motoverføring og overføring. 

"Bærebjelken i kognitiv terapi er samarbeidet mellom pasient og terapeut med tanke på at pasienten skal nå frem til veiledet selvinnsikt, et nøkkelbegrep i kognitiv terapi. Både pasient og terapeut er aktivt på søken etter forståelse. For at pasienten skal få tak i sine tanker og følelser, er det viktig at han stimuleres til å observere seg selv, og mange av teknikkene er en hjelp til nettopp dette." (side 123)

Underveis gjør man lurt i skrive notater - særlig når man skal bli enige om hva som er problemet (konseptualisering), noe som kan inneholde hvilke følelser eller atferd som er problematisk, hvilke automatiske tanker som er typiske og hvilke underliggende holdninger som er virksomme. (side 124) Og det er helt vanlig at pasienten får hjemmeoppgaver mellom timene. Sammen skal terapeut og pasient lete etter disponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer for dagens vanskeligheter. Og det er ingen automatikk i at problemene løses med en gang man vet hvordan og hvorfor det oppsto. (side 125)

"Idealet i kognitiv terapi er den sokratiske samtalen, som består av spørsmål og korte, oppsummerende utsagn av terapeuten, som unngår å forhøre eller angripe pasienten.  ... Den mest effektive teknikken for å finne disse (dvs. de virksomme tankene og holdningene) , er å spørre: "hva er det verste som kunne skje hvis ... du fikk et nytt panikkanfall, ble kritisert, fikk en alvorlig sykdom, dummet deg ut, osv." På denne måten kan man effektivt røyke ut negative automatiske tanker." (side 126)

Andre effektive spørsmål er "Hva bygger du dette på?", "Hvordan vet du det?", "Hvorfor tenker du akkurat dette?", "Er det sant?", "Vet du dette, eller bare tror du det?", "Finnes det andre måter å se dette på?", "Hvor ofte har du egentlig rett i katastrofetankene dine?" osv. Etter hvert som pasienten blir utfordret på sine tanker og holdninger, vil han innse at det faktisk finnes mange alternativer og dette kan gjøre det lettere å endre gamle, uhensiktsmessige holdninger. (side 137)

For øvrig presenterer Wilhelmsen en rekke modeller som situasjonsanalyser, rollespill ("Hva ville du ha sagt til en god venn som sa noe slikt?"), kakediagram (for å verifisere sannhetsgehalten i egne holdninger), motangrep (som må benyttes med varsomhet), eksponering, terapeuten i rollen som dommedagsprofet osv. 

Avslutningsvis understreker Wilhelmsen at ingen teknikker har noen egenverdi, men kun er hjelpemidler og derfor må anvendes med all mulig respekt og varme fra terapeutens side.

"Selv om mange veier fører til Roma, finnes det også veier som ikke fører frem, og det finnes både blindgater og lange omveier. Kognitiv terapi kan kalles motorveien til Roma. Ikke alle mennesker liker motorveier. De vil heller bevege seg langsomt og ettertenksomt, og reisen i seg selv er viktigere enn målet. Da er nok ikke fokusert korttidsterapi tingen. Det er vanlig at kognitiv terapi har en ramme på 12-20 timer, men enkelte ganger er langvarig terapi nødvendig, og da kan også en kognitiv terapeut inngå kontrakter om terapi i ett til to år." (side 146)

Wilhelmsen oppfordrer alle til å være sjef i eget liv. For å være det, må vi ha hensiktsmessige holdninger til oss selv og andre, som virkelig hjelper oss til å utøve denne sjefsrollen. Men for å være med på oppturene, må man også tåle nedturene!

Og med dette har jeg fullført enda en spennende bok som er ført i pennen av Ingvard Wilhelmsen (den første var "Kongen anbefaler holdninger til folket") - og det blir garantert ikke den siste. Wilhelmsen skriver lett og levende med eksempler fra det virkelige liv, og introduserer utover i boka de ulike fasene i kognitiv terapi. Og for meg som først og fremst er interessert i å lære mer om de kognitive teknikkene, synes jeg det meste av det han skriver om har overføringsverdi til kognitiv coaching. Dette er et felt han åpenbart kan og har bred kunnskap om, og som han brenner veldig for. Jeg savnet kanskje noe mer av den strukturen jeg opplever fra lærebøker, men innser samtidig at det er litt urettferdig overfor forfatteren å la dette trekke ned mitt helhetsinntrykk av boka. Dersom man bare har tenkt å lese én bok om kognitiv terapi (for å få en viss forståelse av hva det dreier seg om), så kan jeg meget vel anbefale nettopp denne boka. Jeg gir terningkast fem!

Utgitt: 2004
Forlag: Hertevig Forlag
Antall sider: 152

Ingvard Wilhelmsen

Øyvind L. Martinsen (red.): "Perspektiver på ledelse"

Forskningsbaserte ledelsesteorier for viderekomne

I boka "Perspektiver på ledelse" finner man artikler om lederskap, myter og fakta om det å være leder, forskjellen på administrasjon og ledelse, fra transaksjonsledelse til transformasjonsledelse, situasjonstilpasning som lederstrategi, temaet kvinner og ledelse i Norge, om organisasjonsendringer, makt, innflytelse og påvirkning og sist men ikke minst om spesielle former for ledelse. Inn under kapittelet om spesielle former for ledelse er det to former for ledelse som omtales; selvledelse og teamledelse. Det er spesielt selvledelse jeg har vært opptatt av i første omgang. Dette kapittelet er skrevet av Øyvind L. Martinsen og utgjør ca. 30 sider av denne 377 sider boka, som jeg absolutt har som målsetning å få lest fra perm til perm.

I dagens informasjonssamfunn og på arbeidsplasser preget av kunnskapsmedarbeidere, er det ikke lenger slik at lederen fremstår som den allvitende og "sterke mann" som kan og vet alt. Gamle ledelsesformer passer derfor ikke inn i et slikt arbeidsmiljø, og det er her selvledelse som ledelsesstrategi har sin misjon.

"Medarbeidere kunne tidligere ses på som brikker i organisasjonens streben etter å oppnå resultater, mens medarbeidere innen et selvledelsesperspektiv blir aktive og medansvarlige for organisasjonens arbeid knyttet til planlegging, beslutningstakning og evaluering. Konsekvensene av dette er betydelig større handlingsrom, men også mer ansvar og frihet for medarbeidere enn det man har vært vant til." (side 326)

Selvledelse og teoriene rundt dette er solid forankret både i teori og forskning, og er ikke en ny "fancy" metode eller teknikk som har poppet opp som en boble i moderne ledelseslitteratur. Sims og Manz har skrevet en rekke bøker om temaet, og Neck og Houghton er svært sentrale i den internasjonale forskningen rundt temaet selvledelse. 

Helt sentralt i et selvledelsesperspektiv er ferdigheter som klassifiseres som henholdsvis atferdsstrategier og kognitive strategier. Atferdsstrategiene er rettet mot effektivisering av arbeidet, mens de kognitive strategiene er rettet mot å minske de mentale hindrene vi måtte ha for å effektivisere arbeidet. "Hovedmålene med metodene er å gjøre oss mer selverkjennende, rasjonelle og målrettede." (side 333)

Både atferdsstrategiene og de kognitive strategiene skal altså medvirke til å øke vår selvopplevde mestringsevne, slik at vi i større grad visualiserer våre mål - i motsetning til at dysfunksjonelle tanker blir en slags selvoppfyllende profeti. Selvledelse handler om evnen til å verdiforankre, planlegge og gjennomføre målrettet atferd. I den forbindelse er det verdt å merke seg Banduras teorier rundt begrepet selvopplevd mestringsevne (self-efficacy), som går på personlige  forutsetninger for effektiv atferd. En felle kan imidlertid være at man får for stor tro på egen mestringsopplevelse, slik at man gyver løs på for komplekse oppgaver uten å ha de rette forutsetninger for å løse disse på en tilfredsstillende måte.

"Selvledelse dreier seg om å bli bevisst egne behov, om å bli bevisst andres behov og de rammer som omgir oss, og om å skape den rette balansen mellom disse. Verdiavklaringen er utgangspunktet for dette og dreier seg om selvsransakelse på grunnleggende områder av livet. Hva vil jeg, hva bør jeg, og hva gjør jeg, er de mest sentrale spørsmålene." (side 334)

For å bli god på selvledelse er det viktig å formulere konkrete mål, som er enkle å måle og evaluere. "Å gjøre så godt jeg kan" er ikke et klart nok definert mål. Målsetningene må være mer presise enn som så. "I dag skal jeg skrive xx antall vedtak", eller "jeg skal lese xx sider" er det som må til for at det skal være realistisk å nå et mål. Dersom man stadig opplever at man avsporer, bør man antakelig inkludere litt tid til avsporing i sine planer, som en slags belønning underveis. På den måten blir det mer realistisk å klare å nå de mål man har satt seg. 

Dersom man ikke klarer å bli så effektiv som man har satt seg som mål, er det betimelig å stille spørsmål ved hvordan man egentlig jobber. Det hele kan dessuten handle om at man ikke helt klarer å strukturere omgivelsene sine, og bør ta noen andre grep for å forhindre uhensiktsmessige distraksjoner i sin hverdag. Kanskje bør man også tenke nærmere på hva som motiverer en når det kommer til stykket.

Forfatteren bruker også tid på å reflektere rundt temaet kognitive teknikker. Begrepet "kognitiv" beskriver alle sider ved menneskets tenkning. Det er viktig å jobbe med måten man tenker på, holdningene til det man gjør, særlig de tanker og holdninger som gir mental motstand. I faglitteraturen snakker man om dysfunksjonelle tanker (jf. Burns 1999), samt det man kaller automatiserte tanker, det vil si tanker man ikke er seg selv bevisst at man tenker. Kognitiv terapi handler om å bli bevisst slike tanker, for derigjennom å kunne gjøre noe med dette. Typisk er f.eks. når en situasjon fremkaller voldsomme følelsesmessige reaksjoner som ikke står i forhold til det som angivelig utløste dem. Da handler det mest sannsynlig om noe helt annet enn situasjonen der og da, men om en "bagatell" som har utløst en latent sårhet hos den andre. For å få bukt med automatiserte tanker og handlingsmønstre, er det viktig å observere seg selv og sine tanker, slik at man en annen gang kjenner dem igjen og stopper dem før man lar dem få konsekvenser eller komme til utløp på en lite hensiktsmessig måte.

Alle mennesker har indre dialoger gående med seg selv, og dersom man f.eks. er pessimist, optimist eller realist, bør man se sine tanker i forhold til dette. Negative tanker kan fort bli en selvoppfyllende profeti. Man visualiserer et negativt mål, og det er akkurat dette man får. Desto mer spennende med positive tanker!

Helt til slutt tar Martinsen for seg viktige forutsetninger for å innføre selvledelse. Dette krever nemlig at lederen overlater større deler av styringen til sine medarbeidere. Det første lederen må spørre seg er hvorvidt forutsetningene for selvledelse rent faktisk er til stede på hans/hennes arbeidsplass. Hvilke medarbeidere har man? Og hvilken forpliktelse føler medarbeiderne til sin arbeidsplass? Her skilles det mellom tre ulike former for forpliktelser: normativ, vedvarende og følelsesmessig forpliktelse. En viktig faktor er dessuten personlig selvstendighet, eller det man innenfor psykologien kaller autonomi. 

Det som for øvrig fremgår av ulike studier er at når ledelsesstrategiene som brukes inneholder lav grad av styring, så vil personer med høye ferdigheter i selvledelse skåre høyere på målinger av jobbtilfredshet - noe som igjen vil påvirke effektivitet og prestasjoner i en gunstig retning. Men: enkelte forutsetninger må nødvendigvis være til stede for at dette skal kunne skje. Tidligere har jeg lest om personlighetstrekkene som inngår i "the big five", hvor samvittighet er en svært sentral egenskap. Mest sannsynlig er dette nesten en forutsetning for å slippe medarbeiderne så fri som selvledelse forutsetter ....

"Etter denne gjennomgangen av teori, metoder og forskning knyttet til selvledelse kan leseren se at selvledelse, med noen modifikasjoner, kan representere en alternativ styringsform i enkelte organisasjoner. Å utvikle selvledelse kan derfor være verdifullt når forholdene ligger til rette for det. Å jobbe med selvledelse i praksis innebærer for den enkelte likevel at man må vie seg til oppgaven og øve på selvledelsesmetodene. All læring krever innsats, og å jobbe med selvledelse er ikke noe unntak. Enkelte er allerede dyktige i selvledelse, men kan kanskje bli enda bedre. Gitt dette, og i henhold til forskningsresultatene så langt, kan det være grunn til å forvente at både selvledelse og selvledelsestrening kan føre til høyere effektivitet og høyere trivsel blant medarbeiderne.

Økt dyktighet i selvledelse kan føre til større effektivitet individuelt og i teamsammenheng (gitt visse forutsetninger), og selvledelse kan føre til større tilfredshet i jobben. Og det kan i noen grad være mulig å lære selvledelse. Dette er oppløftende resultater, men videre forskning er nødvendig, ikke minst når det gjelder positive effekter av selvledelse i ulike bransjer." (side 351)

Sjelden har jeg vært borte i en lærebok med et så konsist og "to the point"-budskap som i denne. Dette har gitt meg lyst til å lese resten av boka etter hvert, fordi det er mye nyttig og interessant lærdom å hente om moderne ledelse her. Viktige bidragsytere i boka er Bernard M. Bass, Henry Mintzberg, Geir Thompson, Astrid M. Richardsen, Laura E.M. Traavik, Gary Yukl, Robert P. Vecchio og Kjell B. Hjertø - bare for å nevne noen. Dessuten står Øyvind L. Martinsen bak flere av kapitlene som berører effektivitet  og kompetansestyring. Ut fra det inntrykket jeg har fått, synes jeg denne læreboka i ledelse fortjener toppscore!

Utgitt: 2009
Forlag: Gyldendal Akademisk
Antall sider: 377

Øyvind Lund Martinsen er professor på BI i Oslo